Главному врачу

ГУ «Рогачевский зональный центр гигиены и эпидемиологии»

Кохно Е.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ

на проведение административной процедуры по пункту 9.6.10. Единого перечня административных процедур, осуществляемых в отношении субъектов хозяйствования, утвержденного постановлением

Совета Министров Республики Беларусь от 24.09.2021 г. № 548)

Заказчик_________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. руководителя (полностью)

Юридический адрес___________________________________________________

(в соответствии с учредительными документами)

Контактный телефон__________________________________________________

УНП _______________________________________________________________

(наименование и местонахождение государственной организации (органа) осуществивших государственную

____________________________________________________________________

регистрацию, дата и номер решения госрегистрации и региональный номер в Едином

____________________________________________________________________

государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Банковские реквизиты_________________________________________________

Просим (прошу) осуществить административную процедуру по п. 9.6.10. по получению санитарно-гигиенического заключения по объекту социальной, производственной, транспортной, инженерной инфраструктуры

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается наименование объекта административной процедуры)

Перечень представляемых документов и (или) сведений:____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Представлено документов и (или) сведений на ___ листах

Оплату гарантируем.

_____________________ ______________________

(должность) М.П. (подпись)

___________________________

Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон