Главному врачу

ГУ «Рогачевский зональный центр гигиены и эпидемиологии»

Кохно Е.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ

на проведение административной процедуры по пункту 9.6.10. Единого перечня административных процедур, осуществляемых в отношении субъектов хозяйствования, утвержденного постановлением

Совета Министров Республики Беларусь от 24.09.2021 г. № 548)

Заказчик_________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. руководителя (полностью)

Юридический адрес___________________________________________________

(в соответствии с учредительными документами)

Контактный телефон___________________________________________________________

УНП ________________________________________________________________

Банковские реквизиты_________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Просим (прошу) осуществить административную процедуру по п. 9.6.10. по получению санитарно-гигиенического заключения по объекту социальной, производственной, транспортной, инженерной инфраструктуры

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается наименование объекта административной процедуры)

Характеристика объекта:

вид объекта:___________________________________________________________________

мощность:_____________________________________________________________________численность работающих (рабочих мест):______________________________________

отопления:___________________________________________________________

(вид топлива, мощность для местного отопления)

водоснабжение: _______________________________________________________________

тип канализации:_______________________________________________________________

технологический процесс:______________________________________________________

используемое сырье, материалы:_______________________________________________

размещение (расстояние) объекта по отношению к существующим зданиям и сооружениям, в т.ч. ближайших жилых домов, детских, лечебно-оздоровительных учреждений:_________________________________________________

данные производственного контроля___________________________________________

________________________________________________________________________________

Оплату гарантируем.

_____________________ ______________________

(должность) М.П. (подпись)

___________________________

Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон