Главному врачу

ГУ «Рогачевский зональный центр гигиены и эпидемиологии»

Кохно Е.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ

на проведение административной процедуры по пункту 9.6.4 Единого перечня административных процедур, осуществляемых в отношении субъектов хозяйствования, утвержденного постановлением

Совета Министров Республики Беларусь от 24.09.2021 г. № 548)

Заказчик_________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. руководителя (полностью)

Юридический адрес___________________________________________________

(в соответствии с учредительными документами)

Контактный телефон__________________________________________________

УНП _______________________________________________________________

Банковские реквизиты_________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о регистрации организации____________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и местонахождение государственной организации (органа) осуществивших государственную

____________________________________________________________________

регистрацию, дата и номер решения о государственной регистрации, регистрационный номер в Едином

____________________________________________________________________

государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Просим (прошу) осуществить административную процедуру по п.9.6.4. по выдаче санитарно-гигиенического заключения по проекту санитарно-защитной зоны ядерной установки и (или) пункта хранения, санитарно-защитной зоны организации, сооружения и иного объекта, оказывающего воздействие на здоровье человека и окружающую среду, зоны санитарной охраны источника питьевого водоснабжения централизованных систем питьевого водоснабжения

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается наименование объекта экспертизы)

____________________________________________________________________

Перечень представляемых документов и (или) сведений (проект СЗЗ, обоснование границ СЗЗ):______________________________________________

Представлено документов и (или) сведений на ___ листах

Оплату гарантируем.

_____________________ ______________________

(должность) М.П. (подпись)

__________________________

Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон