Главному врачу

ГУ «Рогачевский зональный центр гигиены и эпидемиологии»

Кохно Е.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ

на проведение административной процедуры по пункту 3.9.5.

Единого перечня административных процедур, осуществляемых в отношении субъектов хозяйствования, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 24.09.2021г. № 548)

Заказчик___________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. руководителя (полностью)

Юридический адрес__________________________________________________

(в соответствии с учредительными документами)

Контактный телефон_________________________________________________

УНП ______________________________________________________________

(наименование и местонахождение государственной организации (органа) осуществивших государственную

___________________________________________________________________

регистрацию, дата и номер решения госрегистрации и региональный номер в Едином

___________________________________________________________________

государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Банковские реквизиты_______________________________________________

Просим (прошу) осуществить административную процедуру по п. 3.9.5. о выдаче заключения о соответствии принимаемого в эксплуатацию объекта строительства требованиям законодательства в области санитарно-эпидемиологического благополучия

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается наименование объекта)

Перечень представляемых документов и (или) сведений: проектная документация, протоколы лабораторных исследований воды, концентрации радона в воздухе жилых помещений и физических факторов от работы установленного технического оборудования и др.

Представлено документов и (или) сведений на ___ листах

Оплату гарантируем.

_______________________ ____________________

( должность) М.П.(подпись) (ФИО)

____________________________________

Ф.И.О исполнителя, контактный телефон