Главному врачу

ГУ «Рогачевский зональный центр гигиены и эпидемиологии»

Кохно Е.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ

на проведение административной процедуры по пункту 3.3.1.

Единого перечня административных процедур, осуществляемых в отношении субъектов хозяйствования, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 24.09.2021 г. № 548)

Заказчик_________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. руководителя (полностью)

Юридический адрес___________________________________________________

(в соответствии с учредительными документами)

Контактный телефон __________________________________________________

УНП ________________________________________________________________

Банковские реквизиты _________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения о регистрации организации____________________________________

____________________________________________________________________

(наименование и местонахождение государственной организации (органа) осуществивших государственную

____________________________________________________________________

регистрацию, дата и номер решения о государственной регистрации, регистрационный номер в Едином

____________________________________________________________________

государственном регистре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Просим (прошу) осуществить административную процедуру по п.3.3.1. по выдаче санитарно-гигиенического заключения по градостроительному проекту, изменении и (или) дополнениям, вносимым в него

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается наименование объекта административной процедуры)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Перечень представляемых документов и (или) сведений: (градостроительный проект)______________________________________________________________

____________________________________________________________________

Представлено документов и (или) сведений на ___ листах

Оплату гарантируем.

_____________________ ______________________

(должность) М.П. (подпись)

___________________________

Ф.И.О. исполнителя, контактный телефон