Государственное учреждение_____________ № ___________
Главному врачу государственного учреждения «Рогачевский районный центр гигиены и эпидемиологии»
(Рогачевского районного ЦГЭ)
Завишевой Е.Г.*
* Заявление оформляется на фирменном бланке
организации-заявителя (при наличии)
_____________________________________________________________________________
(наименование Заказчика)
просит оказать услуги по проведению (нужное отметить)
□ измерения факторов производственной среды
□ измерения факторов внутренней среды помещений
в (на) ________________________________________________________________________
(наименование объекта, адрес)
1.Транспортное обеспечение (нужное отметить):
□ заказчик
□ исполнитель
2.Условия оплаты (нужное отметить):
□ предоплата
□ по факту оказания услуг
3.Контактное лицо, телефон:
4.Период проведения измерений:
5.Количество экземпляров протоколов измерений:
6.Заявку оформил:
Приложение 1: программа проведения измерений факторов производственной среды на___л. в 1 экз.
Приложение 2: программа проведения измерений факторов внутренней среды помещений на___л. в 1 экз.
Оплату гарантируем в соответствие с Прейскурантом на платные санитарно-эпидемиологические услуги, утвержденным приказом главного врача Рогачевского районного ЦГЭ.
___________________________
(должность руководителя) (подпись и расшифровка подписи)
М.П
Приложение 1
Программа проведения измерений факторов производственной среды
№ п/п | Наименование подразделения (цех, участок, отдел, отделение, кабинет и т.п.) | Наименование профессии/ количество рабочих мест, подлежащих контролю | Технологический процесс, производственное оборудование, применяемые материалы | Фактор производственной среды | Обозначение ТНПА, устанавливающего требования к нормированию | Периодичность контроля |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 2
Программа проведения измерений факторов внутренней среды
№ п/п | Наименование точки отбора, измерений | Фактор внутренней среды | Обозначение ТНПА, устанавливающего требования к нормированию | Периодичность контроля |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________ № ___________
Главному врачу государственного учреждения «Рогачевский районный центр гигиены и эпидемиологии»
(Рогачевского районного ЦГЭ)
Завишевой Е.Г.*
* Заявление оформляется на фирменном бланке
организации-заявителя (при наличии)
_____________________________________________________________________________
(Полное наименование юридического лица)
Просим заключить (нужное отметить):
□ разовый договор
□ долгосрочный договор со сроком действия до конца текущего календарного года
□ долгосрочный договор с автоматическим ежегодным продлением (бессрочный)
□ на основании коммерческого предложения от __________ №____________
(В случае, если предварительно был запрос ценового предложения)
□ дополнительное соглашение к договору от _________ № ______
на оказание услуг по проведению (нужное отметить)
□ отбора образцов продукции
□ лабораторных испытаний
_____________________________________________________________________________
(наименование продукции)
изготовленной в (на) _____________________________________________________________________________
(наименование объекта, адрес)
на соответствие требованиям _____________________________________________________________________
(обозначение ТНПА и другой документации)
Исследования (испытания) провести в целях (нужное отметить):
□ производственного лабораторного контроля
□ обращения юр. лица
Выбор методик проведения исследований (испытаний) оставляю за исполнителем.
В протоколе исследований (испытаний) прошу выдать заключение по результатам исследований (испытаний) о соответствии требованиям ТНПА.
В случае отсутствия правила принятия решения, установленного соответствующими правилами или нормативными документами, при оформлении заключения просим применить к количественному выражению результата, правило принятия решения: простая приемка (согласно ILAC G8:09/2019 вероятность ложного принятия <50%).
В случае иных требований по выбору методик проведения испытаний Заказчик указывает перечень необходимых методик в поле «Примечания». При необходимости оформления заключения с указанием фактического значения результатов испытаний без заключения о соответствии требований ТНПА, необходимо указать это в поле «Примечания». Подробнее с информацией о возможных правилах принятия решения можно ознакомится на официальном сайте https://ГомельОблСанЭпид.бел в разделе «Услуги для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей».
|
В случаях, когда может создаваться реальная угроза санитарно-эпидемиологическому благополучию населения, просим передавать информацию о несоответствующих результатах испытаний по телефону _____________________________
Сведения для заключения договора**:
УНП: |
|
Юридический адрес: |
|
Почтовый адрес: |
|
ФИО, должность лица, подписывающего договор |
|
Документ, подтверждающий полномочия на подписание договора (Устав; доверенность, решение экономического суда, и др.) №, дата |
|
Банковские реквизиты (р/с, наименование и адрес банка, BIC) |
|
Контактные данные юридического лица и ответственного за исполнение договора (ФИО, должность, тел/факс, e-mail) |
|
Оплату гарантируем в соответствие с Прейскурантом на платные санитарно-эпидемиологические услуги, утвержденным приказом главного врача Рогачевского районного ЦГЭ.
Приложение 1: Схема производственного лабораторного контроля на______л. в 1 экз.
___________________________ (должность руководителя) (подпись и расшифровка подписи)
** Обязательно к заполнению
УТВЕРЖДАЮ
_________________________________
(наименование должности руководителя,
субъекта хозяйствования)
______________ __________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
« » _______________ 20_____г.
|
Схема
производственного лабораторного контроля ___________________________
(наименование объекта, адрес)
Наименование точки отбора | Контролируемые показатели | Обозначение документа, на соответствие которому проводятся лабораторные исследования | Кратность контроля | Количество проб за год | Наименование организации, специалистами которой осуществляется отбор образцов | Наименование организации, которой осуществляются лабораторные исследования |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Схему разработал:
___________________ ____________________ _____________________
(должность представителя объекта) (подпись) (инициалы, фамилия)
тел._____________________